El dolor vuelve — Parte 1
Basado en hechos reales
—Otra vez.
Cameron levantó la vista antes de abrir la ficha. Reconocía al paciente.
No era difícil.
Llevaba casi dos meses apareciendo en Urgencias con la regularidad suficiente como para dejar de parecer una coincidencia. Cefalea intensa, algunas veces acompañada de vómitos, unas horas en observación y nuevamente a casa.
Hasta la próxima vez.
Cameron recorrió el historial.
Paracetamol.
Metamizol.
Ketorolaco.
Tramadol.
Fentanilo.
Habían subido prácticamente toda la escalera y el resultado seguía siendo el mismo.
El paciente estaba sentado en la camilla, con los ojos cerrados.
—¿Cuánto?
—Ocho.
—La última vez llegó a diez.
—Todavía puedo superarme.
Cameron continuó leyendo.
—Podemos darle algo más fuerte.
El hombre abrió los ojos.
—Ketorolaco.
—Con ocho de dolor.
—Sí.
—Ya le han administrado tramadol y fentanilo antes.
—Y prefiero el dolor.
Cameron levantó la mirada.
—¿Prefiere un ocho?
—A sentirme drogado, sí.
Aquello también estaba escrito en las atenciones anteriores.
No quería opioides. No pedía medicamentos más fuertes. Todo lo contrario. Cada vez que podía elegir, pedía no pasar del ketorolaco.
Así que la explicación fácil tampoco funcionaba.
Lo que sí funcionaba era otra cosa.
Dexametasona.
No siempre eliminaba completamente el dolor, pero conseguía algo que los analgésicos no habían logrado.
Lo hacía retroceder.
Y entonces el paciente desaparecía de Urgencias.
Hasta que volvía.
Habían buscado otras explicaciones.
Oftalmología había encontrado una graduación de 0,5 en cada ojo. Nada particularmente emocionante. La presión intraocular estaba dentro de parámetros normales. Glaucoma descartado.
También apareció la explicación que aparece cuando los exámenes no explican lo que duele.
Estrés.
Una psicóloga conversó con él.
El dolor no pareció sentirse intimidado.
Volvió.
Como siempre.
Cameron comenzó a encontrar más interesante la recurrencia que la intensidad.
Los analgésicos podían subir.
El diagnóstico podía cambiar.
El paciente podía irse sintiéndose mejor.
Pero había una constante.
El dolor volvía.
Foreman hojeó los antecedentes sin demasiado entusiasmo.
—Cefalea crónica.
—No era crónica cuando empezó —dijo Cameron.
—Ahora lleva dos meses.
—Responde a corticoides.
—Muchas cosas responden a corticoides.
—Y vuelve.
Foreman cerró la ficha.
—Que lo vea Neurología.
—Tú eres neurólogo.
Foreman volvió a abrirla.
El nuevo tratamiento consiguió algo que hasta entonces parecía difícil.
Prednisona durante cinco días. Analgésicos y medicación para controlar las crisis: ketorolaco, celecoxib, topiramato, Fluxus y naproxeno SOS.
Y el paciente dejó de volver.
El dolor tampoco desapareció completamente.
Tres de diez.
Pero tres era distinto.
Después de haber vivido entre cifras que podían terminar en vómitos y visitas a Urgencias, tres había dejado de ser una emergencia.
Se convirtió en ruido de fondo.
Algo con lo que podía vivir.
Por primera vez en mucho tiempo, parecía que aquello estaba cediendo.
Hasta que comenzó a subir nuevamente.
Cuatro.
Cinco.
Seis.
Y entonces vio doble.
No era completamente nuevo. Ya había experimentado diplopía durante algunas de las cefaleas más intensas y supuso que era otra vez lo mismo.
Sólo que ahora veía mucho más doble.
Cerró un ojo.
Lo abrió.
Cerró el otro.
La diferencia seguía ahí.
Tomó el teléfono, activó la cámara frontal y comenzó a mover la mirada.
Derecha.
Centro.
Izquierda.
Volvió a reproducir el video.
Lo hizo otra vez.
Esta vez prestó atención sólo a los ojos.
Cuando miraba hacia la izquierda, uno de ellos se detenía.
El izquierdo no completaba el recorrido.
Repitió la prueba.
El resultado fue el mismo.
Envió el video.
Foreman lo reprodujo una vez.
Después otra.
—¿Desde cuándo?
—Empezó cuando volvió a aumentar el dolor —respondió Cameron.
Foreman detuvo el video justo cuando ambos ojos intentaban desplazarse hacia la izquierda.
Señaló la pantalla.
—Sexto par izquierdo.
—¿Estás seguro?
—No está abduciendo completamente.
Cameron miró nuevamente la imagen congelada.
Hasta ese momento tenían una cefalea difícil de explicar.
Ahora tenían un déficit neurológico focal.
Los TAC cerebral sin y con contraste realizados en Urgencias no habían mostrado la causa.
Foreman tomó la ficha.
—Resonancia cerebral con gadolinio.
Las imágenes aparecieron en la pantalla.
Foreman avanzó por ellas.
Cameron esperaba que se detuviera.
Finalmente lo hizo.
—Ahí.
Una pequeña lesión nodular hipofisiaria.
Aproximadamente seis milímetros.
Cameron se acercó a la pantalla.
—¿Eso explica la paresia?
Foreman negó.
—No.
—¿La cefalea?
Foreman continuó observando las imágenes.
—No me convence.
Era la primera vez en dos meses que una imagen mostraba algo.
Y resultaba ser algo que no explicaba satisfactoriamente aquello que estaban buscando.
Foreman cerró el estudio.
—Hospitalízalo.
Cuddy dejó la ficha sobre el escritorio de House.
House no levantó la vista.
—No.
—Todavía no te he dicho qué es.
—Traes una carpeta. Nunca traes carpetas con buenas noticias.
—Tengo un paciente para ti.
—Tengo pacientes.
—Tienes consulta.
—Son pacientes. Algunos incluso tienen enfermedades.
—Dolor de garganta no cuenta.
House levantó finalmente la cabeza.
—Díselo a la industria de las pastillas para la garganta.
Cuddy abrió la ficha.
—Cefalea recurrente desde hace casi dos meses. Múltiples consultas en Urgencias. Mala respuesta a analgésicos. Respuesta marcada pero transitoria a corticoides.
House volvió a mirar lo que estaba haciendo.
—Migraña.
—Diplopía.
House se detuvo.
—Sigue siendo migraña.
—Paresia del sexto par izquierdo.
Ahora sí la miró.
Cuddy continuó.
—TAC sin contraste, negativo. TAC con contraste, negativo. Resonancia con gadolinio sin lesión que explique el cuadro.
—Entonces no tiene nada.
—Tiene un nódulo hipofisiario de seis milímetros.
—Entonces tiene algo.
—Que no explica la paresia.
House extendió la mano.
Cuddy le entregó la carpeta.
Él la dejó inmediatamente sobre el escritorio.
—Dos horas menos de consulta.
—No.
House le devolvió la carpeta.
—Entonces tampoco tengo paciente.
—Una hora.
—Tres.
—Acabas de pedir dos.
—Me hiciste negociar. Tiene costos administrativos.
—Una.
—Dos.
—Una.
—Una y media.
Cuddy recogió la carpeta.
House puso el bastón encima.
—Una y media y prometo considerar seriamente la posibilidad de no enviar a casa a nadie que realmente esté enfermo.
—Una hora.
—Eso ya lo tenía.
—No. Antes tenías cero.
Cuddy soltó la carpeta.
—Una hora.
Se marchó.
House observó la puerta.
Luego la ficha.
—Una y media.
Cuddy asomó la cabeza desde el pasillo.
—Una.
House sonrió.
Había aceptado.
Wilson encontró la resonancia abierta en el computador de House.
—¿Tienes caso?
—Tengo una hora menos de consulta.
—Entonces Cuddy tiene un caso.
House señaló la pantalla.
—Cefalea, vómitos, diplopía, sexto par izquierdo.
Wilson miró el nódulo.
—Y una lesión hipofisiaria.
—Un nódulo de seis milímetros que no explica el sexto par.
—Neurológico.
—No necesariamente.
Wilson lo miró.
—¿En serio?
—El cerebro es sólo uno de los muchos órganos capaces de arruinarte el día.
Wilson sacó un billete.
—Veinte dólares a que el diagnóstico es neurológico.
House miró el billete.
Luego a Wilson.
—Estás apostando a que un paciente con paresia de un nervio craneal tiene un problema neurológico.
—Estoy apostando a que vas a pasar todo el caso intentando demostrar que no.
House sacó veinte dólares.
—Acepto.
Wilson tomó ambos billetes y los dejó sobre la mesa.
Después señaló el nódulo de la pantalla.
—Aunque técnicamente podría cobrar ahora.
House cerró la imagen.
—Técnicamente podrías irte ahora.
—Veinte dólares.
—Todavía no.
Wilson sonrió.
—Los voy a gastar igual.
Taub estaba sentado.
Trece leía la ficha.
Kutner giraba un plumón entre los dedos cuando House entró y se lo quitó.
Escribió:
CEFALEA
Debajo:
~2 MESES
Luego fue agregando.
VÓMITOS
DOLOR 10/10
REFRACTARIO A ANALGÉSICOS
RESPONDE A CORTICOIDES
RECURRE
DIPLOPÍA
PARESIA VI IZQUIERDO
TAC S/C — NEGATIVO
TAC C/C — NEGATIVO
Finalmente:
RM + GD — NÓDULO HIPOFISIARIO 6 mm
Kutner señaló la última línea.
—Tumor.
House la borró.
—Qué buen primer día.
—Está en la resonancia.
—También tiene dos orejas. No explican el sexto par.
Trece tomó otro plumón y volvió a escribir:
NÓDULO 6 mm
Pero esta vez en una esquina.
House la miró.
—¿Por qué?
—Porque existe.
—Argumento sólido. Agrega los pezones.
Taub señaló la cefalea.
—Vasculitis.
—Infección —dijo Kutner.
—Enfermedad desmielinizante —añadió Trece.
House miró la pizarra.
—¿Aneurisma?
Taub negó.
—Los TAC...
—No pregunté qué descartaron otros. Pregunté qué puede tener.
Trece entendió.
—Angio-RM.
House dejó el plumón.
—Háganla.
Las imágenes vasculares ocuparon ahora las pantallas.
El estudio no entregó la respuesta sencilla que estaban buscando.
Pero entregó suficiente para cambiar la siguiente pregunta.
House observó el resultado.
—Punción lumbar.
Kutner se levantó.
—Voy.
—Trece.
Kutner se detuvo.
—¿Por qué ella?
—Porque quiero que el paciente siga quieto mientras alguien le introduce una aguja en la espalda.
—Yo puedo lograr eso.
—Ése es exactamente mi temor.
El paciente estaba sentado al borde de la cama.
Trece preparaba el procedimiento.
Kutner apareció de todas formas.
—¿Le explicaste los riesgos?
—Sí.
—¿Incluido el dolor de cabeza?
El paciente lo miró.
—¿Esto puede darme dolor de cabeza?
Kutner abrió la boca.
Trece lo empujó hacia la puerta.
—Fuera.
—Sólo estaba informando al paciente.
—Tiene cefalea hace dos meses.
—Entonces probablemente no note la diferencia.
La puerta se cerró frente a él.
House tenía nuevamente los veinte dólares sobre el escritorio.
Wilson apareció y puso un dedo encima.
—Neurológico.
House retiró el billete antes de que pudiera tomarlo.
—No tenemos diagnóstico.
—Paresia de un nervio craneal y ahora estás analizando líquido cefalorraquídeo.
—También analizo orina y nunca apuestas a que es urológico.
—Porque nunca apuestas veinte dólares contra lo evidente.
House abrió el resultado de la punción lumbar.
Dejó de hablar.
Wilson lo notó.
—¿Qué?
House leyó nuevamente.
Miró hacia la puerta.
—Nada.
—Esa es tu cara de que encontraste algo.
—Ésta es mi cara normal.
—Tu cara normal es más desagradable.
House tomó el teléfono.
—Vuelvan a examinarlo.
Trece golpeó suavemente bajo la rodilla.
Esperó.
Volvió a hacerlo.
Taub levantó la vista de la ficha.
—¿Qué pasa?
Trece cambió de pierna.
Golpeó.
La respuesta fue mínima.
Kutner se acercó.
—Déjame.
Probó él mismo.
Una vez.
Luego otra.
Los tres se miraron.
House estaba frente a la pizarra cuando entraron.
Trece tomó el plumón.
Debajo de PARESIA VI IZQUIERDO escribió:
REFLEJOS DISMINUIDOS
House observó las dos líneas.
Cefalea.
Diplopía.
Sexto par.
Reflejos.
En una esquina seguía escrito:
NÓDULO 6 mm
House tomó el borrador.
Eliminó el nódulo.
Wilson apareció en la puerta.
—¿Mis veinte dólares?
House no apartó los ojos de la pizarra.
—Ahora cuestan cuarenta.